Lesiones de la piel

Si se encuentra una lesión, esta debe ser clasificada como primaria o secundaria y debe describirse su configuración, forma, distribución y localización. Las lesiones primarias aparecen en la piel normal por cambios en la epidermis, dermis o tejido celular subcutáneo; y las secundarias resultan de cambios en las primarias.

Para el reconocimiento de las enfermedades cutáneas se requiere, como en toda la medicina, la realización de una historia clínica general, y una historia clínica dermatológica que incluya la anamnesis sobre las lesiones por las que se consulta y una exploración. Muchas veces es necesario el examen de toda la superficie cutáneo-mucosa que permitirá encontrar lesiones desapercibidas por el paciente u otras patologías que pudiesen ser de importancia vital aunque este no las mencione.

Para proceder con la anamnesis se deben seguir 3 pasos. Primero un interrogatorio abierto o dirigido. Este debe permitirnos conocer cómo, dónde y cuándo comenzaron las lesiones, su forma de extensión, si han variado a lo largo del tiempo, si produce síntomas (dolor, picor, escozor, etc.), posible causa desencadenante, si existe algún factor que empeore o mejore las lesiones, si se ha recibido algún tratamiento, etc. A continuación de esto, se deben revisar los antecedentes familiares para identificar la posibilidad de enfermedades hereditarias. Por último se debe trabajar con los antecedentes personales, es decir, la historia personal, aficiones, profesión, hábitos, etc. Otras enfermedades y tratamientos. Alergias medicamentosas.

Las características de las lesiones suelen ser: localización, número, tipo de lesión elemental, distribución/agrupamiento, forma, tamaño, color, superficie, borde, contorno, consistencia e infiltración.

Respecto a la exploración dermatológica, nos dicen que es imprescindible describir detalladamente las lesiones que presenta el paciente. La descripción debe incluir el número de lesiones, su distribución corporal y el  agrupamiento entre las lesiones. En cada lesión se debe describir el tipo de lesión elemental, su color,  su tamaño, su forma, si sus bordes son o no netos, si el contorno es regular, si la superficie es lisa o áspera, si está cubierta por costras o escamas, su consistencia, si la base está o no infiltrada.

Dentro de las lesiones elementales primarias, que son las que brotan en una piel hasta entonces normal, encontramos máculas (manchas o lesiones por cambio de coloración). También podemos encontrar pápulas, que son lesiones sólidas de 1cm que pueden originarse por proliferación de células de la epidermis (verrugas vulgares), por exocitosis o espongiosis en la epidermis (eczema), infiltración celular, alteración del tejido de la dermis (liquen plano, granuloma anular) o por depósito de sustancias (xantomas). Existe también la posibilidad de aparición de placas; estas consisten en ser elevaciones “en meseta” de la piel, generalmente provocada por la agrupación de pápulas. Por último están los nódulos que son lesiones sólidas, profundas, más palpables que visibles y a veces con relieve. Poseen tamaño variable y suelen estar cubiertas por una epidermis normal. Su color habitual es el rojo-eritematoso.

Existen también otro tipo de lesiones sólidas que a continuación procederemos por desarrollar. Estrictamente pueden ser incluidas en las lesiones anteriores con características particulares.

TUBÉRCULO: Lesiones sólidas de más de 1cm, por lo demás superponibles a las pápulas. Algunos expertos las describen como las lesiones papulosas con tendencia a la cicatrización.

TUMOR: Proliferación celular no inflamatoria, benigna o maligna, con tendencia a continuar y persistir en el tiempo.

INFILTRACION: Área más o menos extensa con engrosamiento de la piel, inflamación y enrojecimiento. Se percibe como una zona empastada al tacto. Las lesiones iniciales de la micosis fungoide o del lupus eritematoso son ejemplos de este tipo.

HABÓN: Lesión sobreelevada provocada por un edema dérmico o dermohipodérmico. Evoluciona en menos de 24 horas. Su color suele ser rojo-eritematoso, aunque en algunos casos es blanquecino o violáceo. Son de pequeño tamaño en la urticaria colinérgica o grandes como en la urticaria por presión.

GOMA: lesión inicialmente nodular que durante su evolución pasa por una fase de recrudecimiento, reblandecimiento, ulceración y reparación. Aparecen en la sífilis tardía y en algunas formas de tuberculosis cutáneas.

Podemos encontrar también lesiones de contenido líquido, como la vesícula, ampolla, pústula, absceso.

La vesícula es una lesión de contenido líquido menor a 0,5 cm. La ampolla, por su parte difiere de la vesícula solamente en que es de mayor tamaño. Pueden ser superficiales (localizándose dentro de la epidermis, o tensas, (localizándose en la unión dermoepidérmica (penfigoide) o  en la dermis (epidermolisis ampollosa  adquirida). El contenido puede ser seroso o hemático.

Otra lesión de contenido líquido es la pústula, teniendo como característica el estar sobreelevada de contenido purulento que puede ser estéril o contener bacterias. Frecuentemente está en relación con los anejos cutáneos: foliculitis (pústula superficial centrada en un pelo), forúnculo (inflamación purulenta más profunda) y ántrax (confluencia de varios forúnculos).

Por último encontramos el abceso, que lo podemos definir como un cúmulo fluctuante de pus y restos celulares localizado en dermis o tejido subcutáneo; y el quiste, que es una cavidad con contenido líquido o semisólido, recubierto de una membrana.

Las lesiones elementales secundarias, resultan de la transformación o evolución de las primarias, o bien, por causas accidentales externas. Estas lesiones las podemos dividir en 3 subtipos: lesiones por pérdida de sustancia; lesiones residuales; y lesiones por rascado.

Las lesiones por pérdida de sustancia son las siguientes:

EROSIÓN: Pérdida de sustancia superficial que afecta a la epidermis,  o cuanto más a la dermis papilar. La superficie es húmeda y exudativa y se cura sin dejar cicatriz. Las erosiones pueden ser la evolución de las ampollas intraepidérmicas.

ÚLCERA: Afecta como mínimo a la dermis. Es necesario describir su tamaño, forma, profundidad, su fondo (granular, brillante, necrótico, etc.), la consistencia de los bordes y el fondo y aspecto de la piel circundante. Pueden provocarse tras traumatismos, por isquemia, por necrosis inflamatoria o tumoral. Las úlceras fagedénicas son las que progresan de forma radial. Las tenebrantes, las que penetran en profundidad.

HERIDA: Pérdida de sustancia provocada por un traumatismo, quirúrgico o no, en una piel previamente sana.

FISURA: Pérdida de sustancia lineal. Se suelen encontrar alrededor de los orificios naturales, en pliegues, palmas y plantas

FISTULA: Comunicación anómala entre una cavidad profunda y la piel o entre 2 cavidades. Frecuentemente se recubre de epitelio escamoso.

LESIONES CADUCAS: Destinadas a eliminarse; incluye la escama, costra, esfacelo, escara (gangrena).

ESCAMA: Lámina de tejido córneo que se desprende. Se origina por una alteración en el mecanismo fisiológico de exfoliación de la piel ya sea por mayor producción o menor eliminación de las células cornificadas.  Pueden ser de pequeño o gran tamaño. Pueden ser adherentes o no adherentes. Pueden tener distinta morfología y color: furfuráceas o pitiriasiformes cuando son pequeñas, finas y se desprenden fácilmente como en la “caspa”; céreas (descamación untuosa), micácea (se desprende en una lámina), nacaradas, poligonales (como en las ictiosis semejando escamas las de los peces); o en grandes láminas (exfoliativas) como en la enfermedad de Kawasaki.

COSTRA: Se produce por desecación de sangre, exudados, secreciones y restos celulares, sobre la superficie cutánea. Siempre son secundarias a otro tipo de lesiones, por lo que se deben eliminar con fomentos y pomadas para poder reconocer las lesiones elementales primitivas que las originaron. El color es variable y nos indica su origen: amarillo-miel (melicéricas) en el impétigo, amarillo-verdoso en los procesos piógenos, rojo oscuro o marrón si son hemorrágicas, etc. Se denomina escamo-costra a una lesión escamosa que se ha impregnado de secreciones con posterior desecación.

ESFACELO: Membrana muy adherente de color grisáceo, provocada por la muerte circunscrita del tejido. Puede aparecer en el fondo de la úlcera o sobre piel normal.

ESCARA/GANGRENA: Masa de tejido de bordes muy netos y de color azul-negruzco, producida por isquemia y necrosis del tejido. La gangrena húmeda, por infección sobre todo por Clostridium, suele comenzar con vesículas y ampollas y seguidas rápidamente por necrosis.  La gangrena seca no suele estar infectada.

Las lesiones residuales son:

ATROFIA: Disminución y a veces desaparición de una de las capas de la piel. La atrofia epidérmica produce una piel lisa, fina, brillante, que permite ver la vascularización subyacente. La atrofia dérmica se observa como una zona deprimida. Si implica a las fibras elásticas, se originan las estrías, más frecuentes en la pubertad y durante el embarazo. La pérdida suele afectar también a los anejos.

CICATRIZ: Lesión reparativa de cualquier agresión traumática  (solución de continuidad) o inflamatoria de la dermis y planos subyacentes. No contiene anejos ni fibras elásticas. Tienen un tono eritematoso o violáceo cuando son recientes. Las cicatrices pueden ser atróficas si están deprimidas o hipertróficas si se sobreelevan. Estas últimas son más frecuentes en la etnia negra y en la región preesternal. Los queloides son hiperproliferaciones de tejido fibroso que se extienden más allá del borde de la cicatriz.

Las lesiones por rascado se agrupan en: 

LIQUENIFICACIÓN: Tipo especial de placa producida por rascado crónico, con engrosamiento y aumento de la cuadrícula normal de la piel.

EXCORIACIÓN: Pérdida de sustancia provocada por el rascado por lo que suelen ser lineales. Suele afectar a la epidermis y a veces a la dermis. Pueden dejar cicatriz residual.

Otras  lesiones especiales pueden ser:

Poiquilodermia: Es una mezcla de atrofia, hiperpigmentación, hipopigmentación y telangiectasias que aparece en distintos procesos como conectivopatías (dermatomiositis), micosis fungoide, fotoenvejecimiento, radiodermitis, etc.

Telangiectasias: Dilatación lineal o puntiforme de pequeños vasos terminales.

Surco: Lesión tunelizada, habitualmente localizada en la capa córnea (típicamente en la escabiosis).

Vegetación: Excrescencia fungosa de superficie lisa y húmeda. Suelen aparecer en pliegues. El condiloma acuminado es un  ejemplo de este tipo.

Comedón: Folículo pilosebáceo dilatado lleno de queratina. Es la lesión típica del acné.

Queratosis: Excrescencia circunscrita poco elevada, constituida por queratina.

Milium –  Milio: Cúmulos de queratina, de localización dérmica.

Infiltración: Aumento de espesor de la piel, con participación de la dermis y, a veces de tejidos más profundos, producida por inflamación o presencia de células neoplásicas.

Alopecia: Pérdida o ausencia de pelo en zonas que normalmente existe.

Podemos describir y agrupar la forma de las lesiones en redondeada, ovalada, orbicular o discoide, circinada, policíclica, angular, cupuliforme, moriforme, pediculada y umbilicada. El número de las mismas va a variar entre única, numerosas, escasas, profusas y múltiples. Por último su tamaño puede ser en cms o mms, numular, lenticular, puntiforme o en sábana.

En el agrupamiento de las lesiones se describe a la disposición de las lesiones entre sí. Pueden ser lesiones aisladas, agrupadas sin patrón  específico o bien agrupado en diferentes patrones.

Los patrones de agrupamiento son:

LINEAL: Entre ellas están las dermatitis producidas por contactantes exógenos como las fitofotodermatitis, patologías con fenómeno de Koebner, lesiones lineales congénitas como el nevus epidérmico o la incontinentia pigmenti, lesiones que siguen el trayecto de los vasos linfáticos o sanguíneos como la tromboflebitis y esporotricosis.

ANULAR O CIRCINADO: Ocurren en lesiones que crecen periféricamente con curación central. El agrupamiento “en iris” supone la presencia de varios anillos concéntricos. La lesión discoide (lupus eritematoso cutáneo) supone una forma de lesión anular con centro cicatricial y periferia eritematoedematosa.

HERPETIFORME: Múltiples lesiones que se agrupan en un racimo. Es típico del herpes simple.

CORIMBIFORME: Recuerdan al aspecto de un impacto de granada, con una lesión central de mayor tamaño y el resto de menor tamaño conforme se separan de la mayor.

RETICULAR: Las lesiones dibujan una red como ocurre en la livedo reticularis.

CENTRÍFUGA: Crece en periferia, mejorando en el centro.

SERPIGINOSA: Cura por una zona y va progresaando por otra.

La distribución corporal de las lesiones puede ser:

Difusas (Toda la superficie cutáneo mucosa); confluente/dispersa; acral/central/cervicofacial; simétrica/asimétrica; superficies flexoras o extensoras; palmoplantar; invertida o Grandes pliegues; areas fotoexpuestas; zosteriforme o metamérica; areas seborreicas (Axial); o afectación mucosa.

Para concluir, debemos decir que la descripción morfológica de cualquier dermatosis se lleva a cabo empleando las lesiones elementales, cuyo conocimiento es básico y esencial para poder entender la compleja nomenclatura de las enfermedades cutáneas. Además, siendo la dermatología una especialidad de diagnóstico esencialmente visual, la diferenciación de las lesiones elementales nos permite realizar una aproximación diagnóstica bastante exacta.

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